OVERLEAF BEFORE COMPLETING THIS FORM/PRIEZ LIRE LES RÈGLES ET LES NOTES AU VERSO AVANT DE COMPLÈTER LE FORMULAIRE

1 Expeditor (nume sau donumirea firmel, adresa completi, conform datelor in:sertsc in registrul comertutul) /Coosignor (nsme or name of firm. full address. as in the ccmmerdal register). Expediteur (nom ou roison sccia/6. adrosse ccmpl6ta tots qu11s frgutont Jc cas Ocheant au registre de commerce).

No.

CERERE-APPLICATION - DEMANDE DE
DÉLIVRANCE

2 Destinatar (nume sau denumirea firmei, adresa completă, dacă se cunoaşte, sau menţiunea "la ordin") / Consignee (name or name of firm, full adress, if known, or mention "to order") / Destinataire (nom ou raison sociale, adresse complète tels que connus, ou mention "à ordre").

3 Tara de origine (Comunitatea Europeană sau țara de origine interesată)
/ Country of origin (European Community or country of origin concerned)
/ Pays d'origine (Communauté européenne ou pays d'origine concerné)

4 Detalii transport (optional) / Transport details (optional) /
Informations relatives au transport (mention facultative)

6 Numărul articolului: mărci, numere, numărul şi natura coletelor; descrierea mărfurilor (pentru mărfuri neambalate se indică numărul sau "în vrac") / Item number: marks, numbers, number and kind of packages; description of goods (for goods not packed indicate number or "in bulk") / Numéro d'ordre: marques, numéros, nombre et nature des colis; désignation des marchandises (pour les marchandises non emballées nombre d'objets ou mention "en vrac")

8 Subsemnatul, / I, the undersigned, I Je soussigné - SOLICIT eliberarea unui certificat de origine care să ateste că mărfurile descrise mai sus provin din țara indicată în caseta 3/
APPLY for the issue of a certificate of origin indicating that the goods described above originate in the country shown in box 3.
I DEMANDE la délivrance d'un certificat d'origine indiquant que les marchandises désignées
ci-dessus sont originaires du pays figurant dans la case no. 3.
- DECLAR că elementele înscrise în această cerere şi documentele doveditoare şi informațiile furnizate autoritățiilor competente în vederea eliberării prezentului certificat sunt corecte, că mărfurile la care se referă aceste documente şi informații
sunt cele pentru care se prezintă această cerere, că mărfurile respectă condițiile prevăzute de reglementările privitoare la definiția comună a conceptului de origine a mărfurilor /
DECLARE that the particulars given in this application and the supporting documents and information furnished to the competent authorities with a view to the issue of this certificate are correct,
that the goods to which such documents and information relate are those in respect of which this application is made, that the goods fulfil the conditions laid down by the rules concerning
the common definition of the concept
of the origin of goods. I DECLARE que les indications de cette demande ainsi que les pièces justificatives présentées et les renseignements fournis aux autorités ou
organismes habilités en vue de la délivrance de ce certificat sont exacts, que les marchandises auxquelles se rapportent ces pièces et renseignements sont celles pour lesquelles le certificat
est demandé, que ces marchandises remplissent les conditions prévues par la réglementation relative à la définition commune et de la notion d'origine des marchandises.
MÅ ANGAJEZ să furnizez, la cererea autorităților competente,
toate informațiile suplimentare şi documentele doveditoare ce se pot solicita pentru eliberarea certificatului // UNDERTAKE to furnish, at the request of the competent authorities, such additional
information and supporting documents as may be required for the issue of the certificate. / M'ENGAGE à présenter, à la demande des autorités ou organismes habilités, les renseignements et pièces
justificatives supplémentaires que ceux-ci jugeraient nécessaires en vue de la délivrance du certificat.

9 Solicitant/Applicant/Demandeur (în cazul în care nu este aceeaşi persoană cu expeditorul) / (if not the consignor) I (s'il est autre que l'expéditeur)

Locul şi data / Place and date / Lieu et date
Semnătura solicitantului / Signature of the applicant/Signature du demandeur Semnătura unui
agent trebuie urmată de numele său scris cu majuscule /
The signature of an agent must be followed by his name in block capitals/
La signature d'un fondé de pouvoir doit être suivie de son nom en caractères d'imprimerie.